原发性肝癌是一种严重威胁生命健康的疾病。我国每年肝癌的发生率和死亡率占全球的50%，是以其对我国民众的威胁尤为严重。乙肝患者基数大，起病隐匿，发病时肝功能较差、分期较晚，难治又易复发等是我国肝癌病人的常见特点。尤其是发病时分期较晚（肿瘤巨大、多发、大血管癌栓等）的病人，基本失去进行根治性治疗（消融、外科切除）或肝移植的机会。对于此类不可切除的肝癌病人，TACE（肝动脉化疗栓塞术）是主流的治疗方法，我科运用TACE+消融曾在部分病人身上取得良好效果：
9cm的不可切除肝癌（左图），经我科TACE+消融+放射性粒子植入治疗后，完全灭活。连续观察5年该病灶治愈（右图）
直径13cm的不可切除肝癌且伴有卫星灶（左图），经我科TACE+消融治疗后，完全灭活。连续观察5年该病灶治愈（右图）
但这样的幸运儿毕竟是少数，更多的不可切除病人要面对的是栓塞不完全、栓塞后感染、胆道系统损伤、肝功能不可逆受损、动静脉瘘、肿瘤新生侧枝无法栓塞等TACE治疗的困境。
一例13cm大肝癌经TACE术后严重感染，可见肿瘤内碘油不均匀沉积和瘤内气液平形成，该患者预后极差。
幸而医学是在不断进步，中国的肝癌治疗专家勤于思考，勇于创新，探索出有效治疗不可切除肝癌的新方法。
1.新方法：以Folfox为基础的HAIc（肝动脉灌注化疗）
自年一项东亚多国多中心研究显示以应用含奥沙利铂的系统化疗方案可使晚期肝癌患者生存获益，不良反应易于控制，安全性较好以后，中国的肝癌治疗专家将其不断改进，其中赵明、石明教授创造性地将以Folfox为基础的化疗方案运用到肝动脉灌注化疗（HAIc），取得了惊人的效果。我科自医院引进该技术并加入其多中心研究后，积累了丰富的成果和治疗经验。
首先，以Folfox为基础的HAIc效果好，有效率高，对肝功能要求较低，不良反应小，尤其符合我国不可切除肝癌病人的治疗需求。
经2次HAIc后，肝内病灶明显缩小。
其次，该治疗方法对部分病人的大血管癌栓、心房癌栓效果良好
经肝动脉灌注化疗后，门脉主干癌栓完全消退
经2次肝动脉灌注化疗后，下腔静脉、右心房癌栓明显缩小
第三，摒弃以往于肝动脉留置输液港后不再调整灌注动脉的方法，而是每次根据病人的优势动脉选择插管，显著提高治疗效果
经肝动脉灌注化疗后未见获益，寻找到右膈动脉为主要供血动脉，遂经右膈动脉置管行HAIc，可见紧贴膈肌的残余病灶完全灭活，去血管化。
拟再次行肝总动脉化疗灌注术，术中插管可见肝总动脉不明原因狭窄闭塞（可能与置管、灌注药物损伤有关），遂“两万五千里长征绕行”肠系膜上动脉侧枝，继续行HAIc。
第四，可根据患者肿瘤的治疗效果和肝功能、年龄、化疗副反应等各种实际情况灵活地调整化疗药剂量，更好地实现个体化治疗。
一例肝硬化失代偿期肝功能评价ChildC级患者，经半量Folfox6方案的HAIc灌注一次后，门脉主干癌栓明显缩小
第五，对部分动脉乏血、动静脉瘘形成的肝癌、胆管癌仍能取得良好效果
一例动脉乏血、且有动静脉瘘的肝癌患者，经肝动脉灌注化疗后，瘤体明显缩小，去血管化
一例9cm大小的肝内胆管细胞癌患者，经肝动脉灌注化疗后，瘤体明显缩小
第六，由于该方法效果好，能显著降低患者的肿瘤负荷，兼之不良反应较低，可以很好地提高不可切除肝癌患者的生活质量和生存时间，同时可转化部分患者获得外科、介入根治机会。
2.新思路：不可切除肝癌的首选治疗可从TACE转变为HAIc
相较于TACE，HAIc能更好地缩小瘤体、降低肿瘤负荷，同时避免栓塞后感染等栓塞综合征的发生，较好地保护了患者基础较差的肝功能，更适合我国不可切除的肝癌患者首选治疗。对此，卫健委最新的肝癌指南也进行了推荐：
尽管我们仍需要更多的临床研究证据来获得治疗的推荐，但以Folfox为基础的HAIc依然让困于肝癌系统治疗无进展数十年的我们兴奋不已，我科认为单个肿瘤直径5cm，肝内病灶数量3个的肝癌，可优先选择HAIc进行治疗。
同时，由于HAIc并不闭塞肝癌的供血动脉，所以HAIc并不影响肝动脉栓塞，我们可在HAIc后肿瘤缩小后再开展TACE，或者在序贯的HAIc中间视情况穿插TACE。
3.新高度：化疗、靶向、免疫等系统治疗先行，介入、外科等局部治疗及时跟进补充巩固既得效果
得益于近年来肝癌系统治疗药物如靶向药、PD-1受体抑制剂的飞速发展，在对不可切除肝癌患者进行HAIc的同时，可加用靶向、免疫治疗，也可在HAIc耐药或HAIc转化成功后作为维持治疗，防止肿瘤复发进展。
一例巨大、多发的肝癌患者，经HAIc+PD-1抑制剂免疫治疗2程后，肝内肿瘤均明显坏死缩小，边界变清，癌栓缩小。由于肿瘤负荷明显减小，患者疼痛消失，生活质量明显提高。
一例巨块、多发肝癌患者，经过HAlc+仑伐替尼靶向治疗，肝内病灶灭活、消失。
一例复发肝癌患者，使用靶向+PD-1抑制剂后效果良好，多发小病灶均缩小、消失
由于HAIc、靶向、免疫等系统治疗不可避免的要产生耐药性，故我科认为对不可切除的肝癌不能一味地依赖系统性治疗，而应该在以HAIc为主体，配合靶向、免疫的先行治疗方案起效后，捉住肿瘤稳定的时机及时开展局部根治性治疗（外科、消融、放疗），最大程度地巩固前期系统性治疗的效果和维护肝功能。
一例10cm大小的肝癌患者，经4次肝动脉灌注化疗后，瘤体缩小50%。续行局部根治性治疗，因患者拒绝外科手术，瘤体紧贴胆囊，完全消融必然损伤胆囊，遂为其选择放射性粒子植入，肿瘤完全灭活，距今1年未复发。
一例8cm大小的肝癌患者，经4次肝动脉灌注化疗后，瘤体稳定。因瘤体全程紧邻下腔静脉与门脉主干，续行局部消融治疗，肿瘤完全灭活，距今1年4个月未复发。
依赖治疗手段的不断发展和多样化，以及对各种治疗手段有策略、有预见的排兵布阵，我科不可切除肝癌患者1年生存期超过70%，绝大部分患者生活质量明显提高。然而肝癌仍然是一个全身性、系统性疾病，而不是癌细胞在肝脏的简单聚集，以HAIc、抗病*为代表的系统性治疗被提到越来越重要位置是符合肝癌疾病本身特点的。未来我们期待在基因组学、分子生物领域有更多成果，为肝癌带来更好的治疗效果。
（本文病例，医院血管·肿瘤介入科诊治病例，转载请注明）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇